06-09-2023
| Вакцина MMR | |
|---|---|
| Состав | |
| Классификация | |
| АТХ | J07BD52 |
| Медиафайлы на Викискладе | |
Вакцина MMR — комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи, которая представляет собой смесь ослабленных (аттенуированных) вирусов трёх заболеваний. Вводится путём инъекции[1]. Первая доза вакцины обычно назначается детям в возрасте от 9 до 15 месяцев, а вторая — детям от 15 месяцев до 6 лет, причём интервал между прививками должен составлять по меньшей мере 4 недели[1][2]. После двух доз MMR у 97 % вакцинированных вырабатывается иммунитет к кори, у 88 % — иммунитет к эпидемическому паротиту, у 97 % — иммунитет к краснухе[1]. Могут также быть вакцинированы дети и подростки с ВИЧ, не имеющие признаков иммуносупрессии (под наблюдением)[3]. Введение вакцины в течение первых 72 часов после контакта с вирусом кори может также защитить от этой инфекции не привитых ранее или, по крайней мере, облегчить течение болезни[2].
Прежде чем вакцинирование от кори приобрело широкие масштабы, от этого заболевания ежегодно умирало примерно 2,6 миллиона человек по всему миру. К 2010 году было проведено примерно 575 миллионов вакцинаций в более чем 100 странах[4][5]. В период с 2000 по 2016 год смертность от кори упала на 84 % — с 550 100 случаев до 89 780, в основном в развивающихся странах[6]. Отмечалось, что заболеваемость корью повышается среди непривитого населения[7].
Побочные эффекты от вакцины редко являются серьёзными и, как правило, проходят без какого-либо медицинского вмешательства[8]. Самые распространённые из них — боль или покраснение в месте инъекции, а также лихорадка[8]. Тяжёлые аллергические реакции встречаются очень редко, их частота оценивается примерно в 1 случай на 1 000 000 прививок[8]. Иммунизация вакциной MMR противопоказана во время беременности, однако допускается в период грудного вскармливания[1]. Безопасно также назначать эту вакцину одновременно с другими вакцинами. Кроме того, недавно привитый человек не представляет опасности для других, так как вирусы кори, краснухи и свинки не передаются от вакцинированных людей[1].
MMR-вакцина была разработана американским микробиологом Моррисом Хиллеманом во время его работы в фармацевтической компании Merck[9]. Первая вакцина для профилактики кори была создана в 1963 году. Она содержала убитые вирусы и была недостаточно эффективной, поэтому в 1968 году было принято решение заменить её другой вакциной, в которой уже содержались живые ослабленные вирусы[10]. Вакцины против эпидемического паротита и краснухи были разработаны в 1967 и 1969 годах соответственно. В 1971 году эти три вакцины были объединены в одну[11][12]. В 1989 году к рекомендованному календарю прививок была добавлена вторая доза вакцины MMR[11].
Иногда вместо MMR может использоваться MMRV-вакцина, которая также обеспечивает защиту от ветряной оспы[1], или вакцина MR, состоящая только из двух штаммов — кори и краснухи[13].
Эта вакцина известна также под названием MPR — от латинских наименований болезней (Morbilli — корь, parotitis epidemica — эпидемический паротит, rubeolla — краснуха), либо КПК — от русских наименований болезней. Продаётся под различными торговыми марками, в том числе M-M-R II (в России М-М-Р II), Приорикс, Тримовакс и Трививак.
До распространения вакцины заболеваемость корью была настолько высокой, что эта инфекция считалась «неизбежной, как смерть и налоги»[14]. Каждый год от кори умирали примерно 2,6 миллиона человек, большинство из которых — дети. Крупные эпидемии происходили примерно каждые 2—3 года[6]. Наиболее серьёзными осложнениями кори являются пневмония, тяжёлая диарея и энцефалит[15]. Осложнённая корь может привести к задержкам в развитии в результате поражения мозга, а также к глухоте[16].
Краснуха — обычно неопасное заболевание, но заражение этой инфекцией в период беременности увеличивает риск серьёзных врождённых пороков у ребёнка, таких как глухота, пороки сердца, сахарный диабет или катаракты, и может даже привести к смерти плода[15][17][18]. По оценкам ВОЗ, до начала массовой вакцинации примерно 4 новорождённых из 1000 страдали от различных пороков развития, спровоцированных вирусом краснухи[18].
При заражении паротитом наибольшую опасность представляют осложнённые формы; если паротитом заболевает мужчина, прошедший половое созревание, возможным осложнением является двусторонний орхит, который в некоторых случаях может привести к бесплодию[19]. В прошлом эпидемический паротит был распространённой инфекцией, частота заболеваемости составляла обычно >100 случаев на 100 000 населения. В странах, где вакцинация от «свинки» не проводится, заболеваемость всё ещё остаётся высокой — крупные эпидемии происходят примерно каждые 2—5 лет и затрагивают в основном детей в возрасте 5—9 лет[20].
MMR-вакцина была разработана американским микробиологом Моррисом Хиллеманом[21]. В 1971 году компания Merck получила право на её продажу. Отдельные вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи были лицензированы в 1963, 1967 и 1969 годах соответственно[11][12].
Вирусные штаммы, которые входят в состав MMR, были культивированы в клетках животных и человека. Штаммы эпидемического паротита и кори выращивались в оплодотворённых куриных яйцах и в культуре клеток куриных эмбрионов. Выращенные таким образом штаммы не адаптированы для клеток человека, поэтому они обладают сниженной вирулентностью и называются ослабленными (аттенуированными)[22]. Вакцина от краснухи Мерувакс, являющаяся одним из компонентов MMR, была разработана с помощью клеточной линии фибробластов человека WI-38, которая была получена в Вистаровском институте в 1961 году (и названа в его честь)[23][24].
| Заболевание | Международное научное название вируса | Вакцина-компонент MMR | Штамм вируса | Среда размножения | Питательная среда |
|---|---|---|---|---|---|
| Корь | Measles morbillivirus | Аттенувакс | Штамм Эдмонстон[25] | Культура клеток куриного эмбриона | Среда 199 |
| Эпидемический паротит | Mumps rubulavirus | Мампсвакс[26] | Штамм Джерил Линн[27] | ||
| Краснуха | Rubella virus | Мерувакс II | Штамм RA 27/3[28] | Клеточная линия фибробластов лёгких WI-38 | Среда MEM, или среда Игла |
К 2010 году было проведено примерно 575 миллионов вакцинаций в более чем 100 странах мира[4][5]. Введение вакцины осуществляется с помощью подкожной инъекции. Она поставляется в лиофилизированном виде (перед инъекцией необходимо восстановить растворителем) и содержит живые ослабленные вирусы. Первая доза вакцины обычно вводится детям в возрасте 9—15 месяцев. Вторая доза может быть введена уже через 4 недели после первой; как правило, её назначают детям в возрасте от 15 месяцев до 6 лет[1][2]. Ревакцинация необходима для создания стойкого иммунитета у небольшого процента детей (2—5 %), которые не вырабатывают его после первой прививки. В странах, где корь широко распространена, первую вакцинацию рекомендуется проводить уже в 9 месяцев, а ревакцинацию — в 15 месяцев[2]. В России первое прививание от кори, паротита и краснухи проводят в 12 месяцев, а второе — в 6 лет[29].
Вакцина MMRV — комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы. Изначально предлагалось заменить ею вакцину MMR для увеличения охвата и эффективности[30]. Тем не менее исследования указывают на повышенный риск фебрильных судорог после первой дозы MMRV (9 случаев на 10 000 прививок, по сравнению с 4 случаями на 10 000 после использования отдельно вакцины MMR и вакцины против ветряной оспы); по этой причине эксперты в области здравоохранения не настаивают на замене вакцины MMR четырёхвалентной вакциной, хотя и допускают её использование в индивидуальных случаях и по желанию родителей[31][32].
Эта вакцина содержит только штаммы кори и краснухи — без штамма эпидемического паротита. По состоянию на 2014 год, она используется в нескольких странах[13].
В 2012 году Кокрейновская библиотека опубликовала систематический обзор научных исследований о вакцине. Его авторы пришли к выводу, что «существующие данные о безопасности и эффективности вакцины MMR поддерживают текущую политику массовой иммунизации, направленную на глобальную ликвидацию кори и снижение заболеваемости и смертности, связанных с эпидемическим паротитом и краснухой»[33].
Комбинированная вакцина позволяет стимулировать иммунитет менее болезненно, чем введение трёх вакцин в одно и то же время, а также быстрее и эффективнее, чем введение трёх вакцин через некоторые промежутки времени. Кроме того, по состоянию на 1988 год использование одной комбинированной вакцины вместо трёх моновакцин в Англии значительно увеличило охват иммунизацией[34].
Польза вакцинации от кори в предотвращении болезней, инвалидности и смертей хорошо задокументирована. По некоторым оценкам, в первые 20 лет вакцинирования против кори только лишь в США были предотвращены примерно 52 миллиона случаев заболевания, 17 400 случаев инвалидности и 5200 смертей[35]. В период с 1999 по 2004 год благодаря совместным усилиям Всемирной организации здравоохранения и ЮНИСЕФ по повышению уровня вакцинации от кори было предотвращено, по некоторым оценкам, около 1,4 миллиона смертей по всему миру[36]. В период с 2000 по 2016 год вакцинация против кори привела к снижению смертности от этой болезни на 84 % — с 550 100 до 89 780 случаев в год, причём в 2016 году смертность впервые упала до уровня менее чем 100 000 случаев в год[6][37].
После лицензирования вакцины в 1963 году заболеваемость корью в США упала с сотен тысяч до десятков тысяч в год. Увеличение охвата вакцинацией после вспышек кори в 1971 и 1977 годах привело к снижению заболеваемости до тысячи случаев в год. В результате вспышки кори в 1989—1990 годах, когда было зарегистрировано почти 30 000 случаев заболевания, к рекомендованному календарю прививок была добавлена вторая доза вакцины MMR для детей в возрасте 4—6 лет. В период с 1997 по 2013 год в США сообщалось о менее чем 200 случаях заболевания в год[38][39][40].
Заболеваемость паротитом и краснухой также значительно снизилась с началом массовой вакцинации. По оценкам ВОЗ, в период с 2000 по 2016 год заболеваемость краснухой во всём мире упала на 97 % — с 670 894 случаев в год до 22 361 случая в год (в основном в странах Африки и Юго-Восточной Азии)[18]. В странах, где вакцина MMR или другая вакцина против паротита включена в национальный календарь прививок, заболеваемость паротитом снизилась на 88 %. В странах, где также проводится ревакцинация (назначается вторая доза вакцины), заболеваемость паротитом упала на более чем 95 %[20].
Существует исследование, проведенное на небольшой выборке в 80 пациентов, показывающее связь между прививкой MMR и снижением тяжести течения COVID-19[41]. Хотя часть критериев Хилла для данного исследования выполняется, для подтверждения наличия подобного эффекта требуются дополнительные рандомизированные клинические исследования на больших выборках пациентов[42].
Одно из предполагаемых объяснений данного эффекта — сходство между RBD поверхностного гликопротеина SARS-CoV-2 и гибридного гликопротеина вируса кори[43].
Другое исследование, на выборке из 257 человек, показало аналогичные результаты[44]. Ещё одно исследование, на выборке в 3545 человек, продолжается в настоящее время[45].
Шведский статистический анализ на 5000 врачах показал эффективность MMR от заражения вирусом ковида для мужчин, но не для женщин[46]. Бразильское исследование на 1000 человек подтвердило защитный эффект MMR от COVID-19[47]. Испанское исследование 208 работников здравоохранения показало аналогичные результаты[48].
Исследование, проведенное летом 2021 года в Индии, показало уровень защиты детей от COVID-19 вакциной MMR в 87.5%[49].
Ещё одно исследование показало корреляцию между уровнем T-клеточного иммунного ответа на SarS-CoV-2 (как на S1-домен спайк-белка, так и на нуклеокапсидный белок) и концентрацией в крови белков, встречающихся в вакцине MMR[50].
Каждый из компонентов вакцины может вызывать побочные эффекты, но они редко являются серьёзными. У 10 % детей через 5—21 день после первой вакцинации развивается лихорадка, недомогание и сыпь[51], и у 3 % развивается суставная боль, продолжающаяся в среднем 18 дней[52]. Пожилые женщины, по-видимому, более подвержены риску суставной боли, острого артрита и (редко) хронического артрита[53]. Анафилактический шок — чрезвычайно редкая, но серьёзная аллергическая реакция на вакцину[54], которая может быть обусловлена аллергией на яйца[55]. Некоторые формы вакцины содержат антибиотик неомицин, поэтому они не должны использоваться для прививания людей, страдающих аллергией на этот антибиотик[56]. Введение вакцины людям, страдающим от иммунодефицита, может привести к развитию у них коревого энцефалита[57]. Тем не менее, под наблюдением врача могут быть вакцинированы дети и подростки, заражённые ВИЧ, которые не проявляют признаков иммуносупрессии[3].
Существуют данные о связи между формой вакцины MMR, содержащей штамм эпидемического паротита Urabe, и редким побочным эффектом в виде асептического менингита[53][58][33]. По этой причине в начале 1990-х годов Национальная служба здравоохранения Великобритании прекратила использование вакцины, содержащей штамм Urabe, и заменила её на ту форму вакцины, которая содержит штамм Джерил Линн[59]. Также известно о случаях острого рассеянного энцефаломиелита и поперечного миелита, хотя в целом сообщений о неврологических расстройствах, вызванных вакцинацией, очень немного[3].
Заражение вирусом кори в естественных условиях часто провоцирует развитие болезни Верльгофа, или идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП). ИТП встречается у 0,0025—0,004 % вакцинированных детей (что является более высоким показателем, чем у непривитой популяции) и обычно проявляется в течение шести недель после инъекции. Однако в возрасте до 6 лет ИТП, как правило, протекает легко и редко имеет долгосрочные последствия[60][61].
Противопоказано введение вакцины MMR беременным женщинам, но допускается её применение в период грудного вскармливания[1].
Использование трёх моновакцин вместо комбинированной вакцины не снижает вероятность развития неблагоприятных побочных эффектов, но повышает риск заражения теми инфекциями, против которых прививки не были сделаны в первую очередь[62][63].
В 1998 году исследовательская группа во главе с Эндрю Уэйкфилдом опубликовала в авторитетном медицинском журнале The Lancet статью о двенадцати детях, у части которых по словам родителей после введения вакцины MMR якобы появились симптомы аутизма и воспалительных заболеваний кишечника[64]. В дальнейшем эти результаты не удалось подтвердить ни в одном крупном исследовании[65]. Центр по контролю и профилактике заболеваний[66], Институт медицины Национальной академии наук США[67], Национальная служба здравоохранения Великобритании[68] и обзор Кокрейновской библиотеки[33] не нашли никаких доказательств того, что вакцина вызывает аутизм. В 2010 году The Lancet отозвал статью Уэйкфилда, а главный редактор журнала охарактеризовал её содержание как «совершенно ложное»[69][70]. В том же году Генеральный медицинский совет принял решение удалить Уэйкфилда из медицинского реестра и запретить ему заниматься медицинской деятельностью за недобросовестное профессиональное поведение[71][72]. В 2011 году научный журнал BMJ назвал его статью «мошеннической» и обвинил в фальсификации данных[73].
Врачи критиковали СМИ за освещение публикации Уэйкфилда, так как это привело к снижению уровня вакцинации в Великобритании до 83 % в 2005 году (при необходимом уровне в 95 %)[74]. В 1998 году в Великобритании было зарегистрировано 56 случаев кори; к 2008 году это число возросло до 1348 случаев и двух подтверждённых смертей[75].
В Японии прививание с помощью MMR-вакцины было прекращено в 1993 году, после того как использование штамма Urabe привело к вспышке асептического менингита[76]; вместо неё используется комбинированная вакцина против кори и краснухи (MR) и вакцина против паротита. На заболеваемость аутизмом это никак не повлияло, что ещё раз подтверждает отсутствие корреляции[77].
Имеющиеся научные данные говорят о том, что корь и краснуха в будущем могут быть полностью ликвидированы: эти заболевания не встречаются у животных и передаются только от человека к человеку, существующие тесты для их диагностики очень надёжны, а вакцины против обеих инфекций являются эффективными, безопасными и дешёвыми[78]. Всемирная организация здравоохранения считает искоренение кори «биологически обоснованным и экономически оправданным»[79]. По состоянию на 2018 год все шесть регионов ВОЗ — страны Африки, Америки, Юго-Восточной Азии, Европы, Восточного Средиземноморья и Западно-Тихоокеанских территорий — планируют добиться полной элиминации кори к 2020 году; два региона также планируют добиться элиминации краснухи к этому сроку[15]. В России принята программа «Элиминация кори и краснухи в Российской Федерации (2016—2020 гг)», основанная на Стратегическом плане ВОЗ[80]. Элиминация кори и краснухи может быть объявлена, если в течение 12 месяцев в стране не было зарегистрировано ни одного эндемического случая заболевания[78].
Изначально планировалось добиться элиминации кори к 2015 году, но по разным причинам этой цели достичь не удалось, и сроки были сдвинуты. В странах Европы с 1993 по 2007 год заболеваемость корью упала на 98 % — с 341 289 случаев в год до 7073 случаев в год, однако примерно с 2010 года заболеваемость начала медленно расти, и только в первые 6 месяцев 2018 года была зарегистрирована уже 41 000 случаев кори[81]. Хотя охват иммунизацией по всему миру увеличился с 72 % до 85 % в период с 2000 по 2010 год, в последующие годы он перестал расти и оставался неизменным[82]. Одна из проблем состоит в том, что корь — высокоинфекционное заболевание, и для его элиминации необходим очень высокий уровень вакцинации (92—95 %)[15]. В развивающихся странах Африки и Азии, где зарегистрировано больше всего случаев кори и смертей от неё, проблемой является также слабая инфраструктура здравоохранения[6]. Кроме того, даже если корь или краснуха в стране искоренена, инфекция всё ещё может быть завезена из-за границы. Из 66 случаев заболевания корью, зарегистрированных в США в 2005 году, чуть более половины были связаны с одним невакцинированным человеком, который заразился вирусом во время своего визита в Румынию[83]. Вернувшись, он заразил ещё 34 человека, в основном других невакцинированных детей; 9 % из них были госпитализированы, а стоимость сдерживания вспышки оценивалась в 167 685 долл. США. Эпидемия была предотвращена благодаря в целом высокому уровню вакцинации среди населения[84].
Тем не менее, во многих странах удалось добиться значительного успеха. По состоянию на 2015 год региональные бюро ВОЗ в Европе, Западно-Тихоокеанских территориях и Америке заявили об элиминации кори в 61 государстве и об элиминации краснухи в 55 государствах[15]. 29 апреля 2015 года региональное бюро ВОЗ в странах Америки объявило о полной элиминации краснухи в этом регионе[85], а 27 сентября 2016 — об элиминации кори[86]. В прошлом благодаря подобным программам удалось полностью ликвидировать натуральную оспу — последний известный случай был зарегистрирован в 1977 году[87].
Эта статья входит в число добротных статей русскоязычного раздела Википедии. |
Вакцина MMR.
